Ihr Mobiler Tättoowierer und Piercer
Ralph Fischbeck
26389 Wilhelmshaven
017679659685
Einwilligungserklärung für
Piercing / Tattoo bei Minderjährigen
( Bei Jugendlichen unter 14 Jahren ist unbedingt die Anwesenheit mindestens eines
der Erziehungsberechtigten erforderlich, unter Vorlage von Ausweisen ) !
Hiermit erlaube ich, als erziehungsberechtigte Person
Name:_________________________ Vorname: _________________________
Adresse:___________________________________________________________
dass sich mein Sohn / meine Tochter:
Name _________________________ Vorname: _________________________
geboren am: ____________________ in: _______________________
Piercen, bzw. Tätowieren lässt. ( Nichtzutreffendes bitte unbedingt streichen ) ________________ ________________ ____________________________
Unterschrift des Erziehungsberechtigten Ort Datum
Eidesstattliche Versicherung des / der Minderjährigen.
Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass die oben ausgeschriebene Einwilligungserklärung tatsächlich
von meiner Mutter, meinem Vater oder einer anderen erziehungsberechtigten Person ausgefüllt
und auch unterschrieben wurde.
(Als erziehungsberechtigte Personen gelten nicht: Bruder, Schwester, Onkel, Tante oder andere
Personen aus der nahen Verwandtschaft ) !
Weiter bin ich von dem Inhaber bzw. seiner Frau über die
Konsequenzen einer falschen Eidesstattlichen Versicherung aufgeklärt worden, auch, dass eine
solche eine Strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen kann.
Ab einem Alter von 14 Jahren ist mir bewusst, dass ich strafmündig bin.
___________________________________
Unterschrift des minderjährigen Kunden
Personalausweis –Nr.: ________________________
Sonstiger Ausweis: ( Nur mit Lichtbild ) ______________________________
Ausweiskontrolle durch: _________________________ am: ____________
